por Redação do Interior
Uma família de Maceió denuncia a negativa de cobertura de um procedimento médico essencial por parte d plano de saúde SMILE, situação que teria colocado em risco a vida de uma paciente cardíaca internada na Santa Casa de Misericórdia da capital alagoana. O caso ganhou repercussão nacional após a divulgação de um vídeo nas redes sociais, no qual amigos clamam por atendimento e denunciam o que classificam como negligência do convênio.
A paciente, cuja identidade não foi revelada, havia sido internada no dia 12 de janeiro na Santa Casa de Maceió. Segundo familiares, ela já havia sofrido dois infartos e passava por tratamento de hemodiálise, permanecendo em estado grave e acamada desde então.
Um cateterismo cardíaco — exame/procedimento considerado essencial para diagnóstico e tratamento de problemas cardíacos — estava agendado para o dia 14 de janeiro, mas, no momento de sua realização, foi informado à equipe médica que o plano de saúde não o autorizaria nem efetuaria o pagamento necessário para sua execução.
Familiares afirmam que a negativa ocorreu apesar de o casal pagar cerca de R$ 5 mil mensais pelo plano contratado (operadora Smile). Em vídeo compartilhado na manhã desta segunda-feira (19), a amiga da paciente relata que a suspensão do procedimento foi motivada pela ausência de autorização e pagamento por parte da operadora.
Além disso, a família relata que a Santa Casa enfrenta falta de materiais indispensáveis para realizar o procedimento, outro fator que teria contribuído para a paralisação do atendimento.
Posicionamentos e reação
Procurada pela reportagem, a Santa Casa de Maceió informou que a compra dos materiais necessários depende de autorização prévia do plano de saúde, sem detalhar valores ou prazos para liberação. Até o momento da publicação da matériaa assessoria da operadora de saúde não se manifestou oficialmente sobre o caso.
O caso provocou um debate mais amplo sobre a atuação de planos de saúde no Brasil, diante de crescentes reclamações de beneficiários sobre negativas de procedimentos, exames e tratamentos, especialmente quando considerados de alta complexidade ou urgência.
Outros casos e o cenário nacional
A negativa de cobertura por planos de saúde está entre os motivos mais comuns de reclamações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos Procons estaduais. Em 2025, dados compilados por entidades de defesa do consumidor indicam que negativas de cobertura e ajustes abusivos figuraram entre as principais queixas, com multas somando mais de R$ 200 milhões aplicadas a operadoras pelo Procon e homologadas pela ANS.
Muitos desses conflitos acabam sendo judicializados. Estudos jurídicos apontam que o número de ações judiciais para acesso a tratamentos negados por planos de saúde no Brasil é um dos mais altos do mundo, refletindo uma rotina de litígios em que usuários buscam na Justiça a realização de procedimentos que as operadoras se recusam a autorizar.
O que diz a ANS
A ANS — órgão federal que regula o setor de saúde suplementar — estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define o que os planos devem cobrir obrigatoriamente. Até a aprovação de normas recentes, esse rol era interpretado por alguns tribunais como taxativo — ou seja, os planos só seriam obrigados a cobrir aquilo que estivesse expressamente listado.
Contudo, com a Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ter caráter exemplificativo. Isso significa que procedimentos, tratamentos ou medicamentos não previstos oficialmente podem ser obrigatoriamente custeados, desde que haja prescrição médica, comprovação de eficácia científica e/ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, ampliando o escopo de cobertura e dificultando negativas baseadas apenas na ausência de listagem formal.
O Supremo Tribunal Federal (STF) também reafirmou critérios que os juízes devem considerar ao analisar casos de cobertura fora da lista da ANS, como a necessidade de verificar se houve pedido prévio e negativa injustificada pelo plano, além de considerar pareceres técnicos especializados no processo de decisão judicial.
O que muda na prática para os pacientes
Especialistas em direito da saúde destacam que, embora a lei tenha ampliado garantias, a judicialização continua sendo uma alternativa recorrente para usuários que enfrentam negativas de cobertura, sobretudo em situações urgentes ou que envolvem tratamentos de alto custo ou inovação terapêutica. O processo judicial pode resultar em ordens imediatas para que o plano cubra o procedimento, muitas vezes sob pena de multa diária.
A necessidade de muitos pacientes precisarem recorrer a justiça para fazerem tratamentos de saúde que estão na cobertura dos planos contratados leva a questionamentos sobre a efetividade da regulação da ANS e das práticas de operadoras de saúde no Brasil, especialmente quando a vida de pacientes com condições graves depende de decisões administrativas que podem atrasar ou impedir procedimentos essenciais.
